NGAP : dossier complet – Fédération Nationale des Orthophonistes

La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP)
Créée par l’arrêté du 27 mars 1972, la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) est un texte réglementaire qui établit « la liste, avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins, et dans la limite de leur compétence, les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux » (extrait de l’article 1er de la NGAP).

Il est également stipulé, dans ce même article, que les “nomenclatures s’imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer avec l’Assurance Maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l’intérêt du malade”.

La NGAP est régulièrement actualisée selon les évolutions : toutes les modifications de la liste des actes et des prestations font l’objet de décisions de l’Uncam publiées au JO.

Première partie de la NGAP : les dispositions générales
Les dispositions générales auxquelles doivent plus particulièrement se référer les orthophonistes sont les suivantes :
Article 2. – Lettres-clés et coefficients :

“Tout acte est désigné par une lettre-clé et un coefficient.”
– La lettre-clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux.”
– Coefficient : “Le coefficient est un nombre indiquant la valeur relative de chaque acte professionnel.

Article 3. – Notation d’un acte
“Le praticien ou l’auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de maladie non pas la nature de l’acte pratiqué, mais simplement sa codification, comportant le numéro de code de l’acte figurant à la Nomenclature.”

Article 4. – Remboursement par assimilation
– “1° Lorsqu’un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la Nomenclature, l’acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la Nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l’avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l’accomplissement des formalités de l’entente préalable, comme il est indiqué à l’article 7 ci-après. Toutefois, l’absence de réponse de la caisse dans un délai de trois semaines doit être considérée comme un refus tacite de la demande d’assimilation.

– 2° Lorsqu’un acte ne figure pas à la Nomenclature en raison de l’évolution des techniques médicales, les ministres chargés de la Santé, de la Sécurité sociale et de l’Agriculture peuvent, sur proposition le cas échéant des caisses nationales d’assurance maladie compétentes, autoriser son remboursement par application d’une cotation provisoire qu’ils déterminent pour une période d’un an renouvelable. Le remboursement de cet acte est subordonné à l’accomplissement des formalités d’entente préalable, comme il est indiqué à l’article 7 ci-après. Le délai prévu est, dans ce cas, porté à quinze jours, l’expiration de ce délai devant être considérée comme un assentiment à la demande d’assimilation.”

Article 5. – Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement
“Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :
– […]
– Les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.”

Article 7. – Accord préalable
“La caisse d’Assurance Maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations.
Indépendamment des cas visés dans d’autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l’accord préalable :
– les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l’article 4
– les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d’accord préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre AP.

Lorsque l’acte est soumis à cette formalité, le praticien qui dispense cet acte est tenu, préalablement à son exécution, d’adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée. Lorsque l’acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d’accord préalable doit être accompagnée de l’ordonnance médicale qui a prescrit l’acte ou de la copie de cette ordonnance. Les demandes d’accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des Affaires Sociales et de la Santé.

Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputé acceptée ne court qu’à compter de la date de réception de la demande d’accord préalable. La réponse de la caisse d’Assurance Maladie doit être adressée au malade et en copie au praticien, au plus tard le 15ème jour à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle. Lorsqu’un accord est exigé, en application du présent article, préalablement au remboursement d’un acte ou d’un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d’acceptation. Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis.

Lorsque la demande est incomplète, la caisse indique au demandeur les pièces manquantes dont la production est indispensable à l’instruction de la demande. Elle fixe un délai pour la réception de ces pièces.

Lorsqu’il y a urgence manifeste, le praticien dispense l’acte mais remplit néanmoins la formalité ci-dessus indiquée en portant la mention : « acte d’urgence ».”

Ce qu’il faut retenir :

Les actes orthophoniques soumis à accord préalable sont notés avec la mention AP dans la nomenclature
La demande d’accord préalable doit être accompagnée de l’ordonnance ou de sa copie.
L’absence de réponse de la caisse dans un délai de 15 jours après réception vaut acceptation

Article 13. – Frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade
Lorsqu’un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé.

Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD)
Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel […] l’auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération, ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine ou à un kilomètre en montagne, l’indemnité de déplacement est forfaitaire.

Indemnité horokilométrique (IK)
Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d’une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés.

L’indemnité horokilométrique s’ajoute à la valeur de l’acte. Pour les actes en AMO, l’indemnité horokilométrique se cumule avec l’indemnité forfaitaire.

Elle est calculée et remboursée dans les conditions ci-après :
– L’indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d’un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. Cet abattement est réduit à 1 km en montagne et en haute montagne dont les zones sont définies par la Loi n°85-30 du 9 janvier 1985.
– Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d’un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l’indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade. À titre dérogatoire, la règle mentionnée au 2° ne s’applique pas : Lorsque les déplacements du professionnel de santé sont effectués dans le cadre des programmes de retour à domicile mis en place par les Caisses d’Assurance Maladie.

Article 13.1 – Frais de déplacement pour actes effectués dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées régi par le Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF)
“Lorsque, au cours d’un même déplacement […] l’auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées, pour effectuer des actes sur plus d’un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés, selon les modalités prévues par l’article 13 ci-dessus, qu’une seule fois.”

Ce qu’il faut retenir :

Pour tout déplacement au domicile d’un patient, l’orthophoniste facture une indemnité forfaitaire, cette indemnité peut prendre la forme d’une indemnité forfaitaire de déplacement (IFD), ou d’une indemnité forfaitaire de déplacement neurologique (IFN) ou encore d’une l’indemnité forfaitaire de déplacement de sortie d’hospitalisation (IFS).

la valeur de l’IFD est de 2,5€
la valeur de IFN (pour les actes en 15,6 et en 15,7) est de 4€
la valeur de l’IFS (pour les actes dans le cadre d’une sortie d’hospitalisation, jusqu’au 35ème jour) est de 4€

Lorsque le domicile du professionnel n’est pas situé dans la même agglomération que le domicile du patient et qu’il se situe à plus de 2km du cabinet, une indemnité horokilométrique (IK) est ajoutée à l’indemnité forfaitaire.
Pour calculer le montant total des IK, il faut multiplier la valeur de l’IK par le nombre de kilomètres parcourus; mais attention, il faut déduire 2 kilomètres pour l’aller et 2 kilomètres pour le retour (1 seul à l’aller et au retour en montagne).

Si l’orthophoniste qui se déplace au domicile du patient n’est pas l’orthophoniste le ou la plus proche de ce domicile, l’indemnité horokilométrique sera calculée par rapport à l’orthophoniste le ou la plus proche. Cependant cette règle ne s’applique pas dans le cadre des PRADO (service de retour à domicile des CPAM)
Si un orthophoniste voit plusieurs patients dans le même établissement assurant l’hébergement des personnes âgées (comme un EHPAD) lors du même déplacement, les frais de déplacement ne seront facturés que pour un seul patient.

Article 14.9.6 – Acte de demande d’une téléexpertise par un professionnel de santé auprès d’un médecin ou d’une sage-femme

“L’acte de demande d’une téléexpertise auprès d’un médecin ou d’une sage-femme est ouvert aux médecins, sages-femmes et orthophonistes.

Devant une situation clinique, la demande de téléexpertise du professionnel de santé requérant s’inscrit dans le besoin d’obtenir l’avis du professionnel de santé requis pour éclairer sa décision diagnostique ou thérapeutique pour la prise en charge de son patient au regard des pratiques recommandées dans les référentiels.

La téléexpertise est réalisée dans les conditions définies à l’article 14.9.4 de la NGAP. La demande de téléexpertise doit être rapportée dans le dossier médical du patient tenu par le professionnel de santé requérant ainsi que dans le dossier médical partagé (DMP) du patient le cas échéant si celui est ouvert.

Les patients doivent être informés sur les conditions de réalisation de la téléexpertise et avoir donné leur consentement après avoir reçu ces informations.

Le professionnel de santé requérant doit être en mesure de préciser les motifs de sa demande et de transmettre au médecin ou à la sage-femme requis par moyen sécurisé les données cliniques ou paracliniques utiles à l’appréciation de la situation.

Cette demande est facturable par le professionnel de santé requérant par le code RQD dans la limite de 2 actes par an par orthophoniste requérant”

Ce qu’il faut retenir :

L’orthophoniste peut être requérant mais ne peut pas être requis

Seuls peuvent être requis les médecins et des sage-femmes

La demande de téléexpertise doit figurer dans le dossier du patient et dans son DMP (si il est ouvert)

Le requérant et le requis doivent communiquer par le biais de moyens sécurisés

L’orthophoniste peut requérir au maximum 2 actes de téléexpertise par an et par patient

Deuxième partie de la NGAP
Elle comprend entre autre la liste des actes orthophonique qui se situe au Titre IV chapitre II, article 2 intitulé «Rééducation des troubles de la voix, de la parole, de la communication et du langage».

La dernière actualisation pour les actes orthophoniques date du 29/09/2022 Elle a permis d’inscrire dans la NGAP les modifications inscrites dans l’avenant 19 à la convention nationale des orthophonistes.

“Les cotations des actes de cet article ne sont pas cumulables entre elles”

Les Bilans

“Le bilan orthophonique fait l’objet d’une prescription médicale, accompagnée, si possible, des motivations de la demande de bilan et de tout élément susceptible d’orienter la recherche de l’orthophoniste.

Deux types de prescriptions de bilan peuvent être établis :

– Bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire : à l’issue de ce bilan, un compte rendu indiquant le diagnostic orthophonique est adressé au prescripteur. Si des séances de rééducation doivent être dispensées, ce compte rendu comprend les objectifs de la rééducation, le nombre et la nature des séances que l’orthophoniste détermine, par dérogation à l’article 5 des dispositions générales.

– Bilan orthophonique d’investigation : à l’issue de ce bilan, un compte rendu indiquant le diagnostic orthophonique est adressé au prescripteur, accompagné des propositions de l’orthophoniste. Le prescripteur peut alors prescrire une rééducation orthophonique en conformité avec la nomenclature.

À la fin du traitement, pour les deux types de bilan orthophonique, une note d’évolution est adressée au prescripteur.

En cas de bilan pour le renouvellement des séances, l’orthophoniste établit une demande d’accord préalable

Le compte rendu de bilan est communiqué au service médical à sa demande.

Lorsque l’orthophoniste estime, après examen de la plainte, que la réalisation du bilan orthophonique n’est pas adaptée et que le patient n’a pas besoin de séances de rééducation, il peut réaliser un « bilan de prévention et d’accompagnement parental ». Au cours de ce bilan, l’orthophoniste prodigue au patient ainsi que, le cas échéant, à la famille des conseils de prévention, un accompagnement et, si nécessaire, une orientation adéquate vers un professionnel médical. Il doit rédiger une note en retour au médecin prescripteur. Ce bilan ne doit pas être suivi de séances de rééducation et il est substitutif à la réalisation d’un bilan orthophonique.”

Ce qu’il faut retenir

Concernant le bilan orthophonique diagnostic :

Il est réalisé sur prescription médicale, pouvant indiquer “Bilan orthophonique et rééducation si nécessaire » ou “Bilan orthophonique d’investigation”
La demande d’accord préalable n’est pas nécessaire à la suite du bilan orthophonique initial
La demande d’accord préalable doit être établie, si la poursuite des soins est nécessaire, à la suite du bilan orthophonique de renouvellement
Le compte rendu écrit de bilan orthophonique est obligatoire et doit être adressé au médecin prescripteur

Le compte rendu doit comporter le diagnostic orthophonique et être conforme à l’architecture rédactionnelle du bilan telle qu’indiquée dans la convention
Le compte rendu n’est adressé au service médical que si celui-ci le demande
Les bilans ne sont pas soumis à accord préalable
Les bilans de renouvellement sont facturés avec une décote de 30%

Concernant le bilan de prévention de d’accompagnement parental :

Il est réalisé sur prescription médicale indiquant “Bilan orthophonique et rééducation si nécessaire » ou “Bilan orthophonique d’investigation”
C’est l’orthophoniste qui estime, après examen de la plainte, si il faut réaliser un bilan orthophonique diagnostic ou un bilan de prévention et d’accompagnement parental
L’orthophoniste doit rédiger une note au prescripteur (par mail sécurisé par exemple)
Ce bilan ne peut pas être suivi de séances de rééducation ni d’un autre bilan orthophonique
Les bilans ne sont pas soumis à accord préalable

RÉÉDUCATIONS INDIVIDUELLES OU NÉCESSITANT DES TECHNIQUES DE GROUPE

Pour les AMO 9 à 12,6

“La séance doit avoir une durée minimale de 30 minutes, sauf mention particulière. La première série de 30 séances est renouvelable par séries de 20 séances au maximum. Si, à l’issue des 50 premières séances, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d’un bilan orthophonique de renouvellement est demandée au prescripteur par l’orthophoniste. La poursuite du traitement est mise en oeuvre conformément à la procédure décrite pour le premier type de bilan.

Pour les AMO 13.8

“La séance doit avoir une durée minimale de 30 minutes,. La première série de 50 séances est renouvelable par séries de 50 séances au maximum. Ce renouvellement est accompagné d’une note d’évolution au médecin prescripteur. Si, à l’issue des 100 premières séances, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d’un bilan orthophonique de renouvellement est demandée au prescripteur par l’orthophoniste. La poursuite du traitement est mise en œuvre conformément à la procédure décrite pour le premier type de bilan.”

Pour les AMO 15.6 et 15.7

“La séance doit avoir une durée de l’ordre de 45 minutes ne pouvant être inférieure à 30 minutes,. La première série de 50 séances est renouvelable par séries de 50 séances au maximum. Ce renouvellement est accompagné d’une note d’évolution au médecin prescripteur. Si, à l’issue des 100 premières séances, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d’un bilan orthophonique de renouvellement est demandée au prescripteur par l’orthophoniste. La poursuite du traitement est mise en œuvre conformément à la procédure décrite pour le premier type de bilan.”

Pour les AMO 14 et 15.4

“La séance doit avoir une durée minimale de 45 minutes, sauf mention particulière. La première série de 50 séances est renouvelable par séries de 50 séances au maximum. Ce renouvellement est accompagné d’une note d’évolution au médecin prescripteur. Si, à l’issue des 100 premières séances, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d’un bilan orthophonique de renouvellement est demandée au prescripteur par l’orthophoniste. La poursuite du traitement est mise en œuvre conformément à la procédure décrite pour le premier type de bilan.”

Ce qu’il faut retenir

La DAP n’est exigée qu’après un bilan de renouvellement si la poursuite des soins est nécessaire

Pour les rééducations de groupe (AMO 9) :
- La durée minimale est de une heure
- La première série de 30 séances est renouvelable par séries de 20 séances au maximum.
- Le nombre de patients par praticien est de 2 au minimum et de 4 au maximum par praticien
- Si, à l’issue des 50 premières séances, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d’un bilan orthophonique de renouvellement est demandée au prescripteur par l’orthophoniste et une DAP doit être envoyée.

Pour les rééducations individuelles, de l’ AMO 9,8 à l’AMO 12,6
- La durée minimale est de 30 minutes
- La première série de 30 séances est renouvelable par séries de 20 séances au maximum.
- Si, à l’issue des 50 premières séances, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d’un bilan orthophonique de renouvellement est demandée au prescripteur par l’orthophoniste et une DAP doit être envoyée.

Pour les rééducations individuelles en AMO 13,8
- La durée minimale est de 30 minutes
- La première série de 50 séances est renouvelable par séries de 50 séances au maximum. Ce renouvellement doit être accompagné d’un note au prescripteur (sous forme d’un mail sécurisé par exemple)
- Si, à l’issue des 100 premières séances, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d’un bilan orthophonique de renouvellement demandée au prescripteur par l’orthophoniste et une DAP doit être envoyée.

Pour les rééducations individuelles en AMO 15,6 ET 15,7
- La durée est de l’ordre de 45 minutes, ne pouvant être inférieure à 30 minutes
- La première série de 50 séances est renouvelable par séries de 50 séances au maximum. Ce renouvellement doit être accompagné d’un note au prescripteur (sous forme d’un mail sécurisé par exemple)
- Si à l’issue des 100 premières séances, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d’un bilan orthophonique de renouvellement demandée au prescripteur par l’orthophoniste et une DAP doit être envoyée.

Pour les rééducations en AMO 14 et en AMO 15,4
- La durée minimale est de 30 minutes pour les AMO 14 et de 45 minutes pour les 15,4
- La première série de 50 séances est renouvelable par séries de 50 séances au maximum. Ce renouvellement doit être accompagné d’un note au prescripteur (sous forme d’un mail sécurisé)
- Si à l’issue des 100 premières séances, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d’un bilan orthophonique de renouvellement demandée au prescripteur par l’orthophoniste et une DAP doit être envoyée.

Retrouvez le texte complet de la NGAP (version du 01/11/22) ici

Retrouvez l’article sur le décryptage de la NGAP paru dans L’Orthophoniste de février 2023 ici

Article mis à jour le 20 octobre 2023