Le régime conventionnel
Il est important de rappeler que la quasi totalité des orthophonistes exerçant en libéral en France sont conventionnés avec l’Assurance maladie. La convention est conclue entre :
– le directeur de l’union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM)
– la ou les organisations syndicales représentatives de la profession.
Tout accord conventionnel doit être soumis à l’approbation du Gouvernement. Il est réputé approuvé si les ministres n’ont pas fait connaître aux signataires, dans le délai de vingt et un jours à compter de la réception du texte, leur opposition.
Selon les termes de la loi de 1971, la convention déterminait initialement les obligations des caisses et celles des praticiens, ainsi que les tarifs des honoraires. Son contenu a largement évolué depuis et la loi du 13 août 2004 renforce encore l’aspect contractuel entre professionnels et assurance maladie. Désormais, l’assurance maladie s’implique largement dans l’organisation qualitative des soins.
Quelques dates clés pour le conventionnement avec l’Assurance maladie
– 1974 : la première convention nationale des orthophonistes est signée avec l’assurance maladie par la Fédération nationale des orthophonistes (FNO)
– 31 octobre 1996 : signature d’un nouveau texte conventionnel, qui est encore celui qui régit l’exercice conventionné de notre profession et qui vient d’être modifié et amélioré dans sa quasi totalité par l’avenant 16 signé le 18 juillet 2017 et publié au JO le 26 octobre 2017.
La convention nationale aura fait l’objet, en 21 ans, de 16 avenants successifs afin d’accompagner l’évolution de l’exercice de notre profession. Cette dynamique des « négociations conventionnelles » est une nécessité pour la profession.
Principes du conventionnement
Les principes du conventionnement sont rappelés dans le préambule de la convention nationale : Afin de préserver le caractère universel, obligatoire et solidaire de l’assurance maladie auquel elles sont attachées, les parties signataires entendent contribuer, chacune pour leur part, à la qualité des soins et au bon usage des ressources qui lui sont consacrées par la collectivité. Elles réaffirment également leur engagement en faveur du maintien de l’exercice libéral de l’orthophonie et du respect du libre choix de l’orthophoniste par le patient.
Les partenaires conventionnels s’accordent sur l’importance de garantir à tous les assurés sur l’ensemble du territoire l’accès aux soins d’orthophonie en améliorant la répartition de l’offre de soins.
A ce titre, ils conviennent de renforcer les mesures démographiques mises en place pour favoriser l’exercice des orthophonistes dans les zones déficitaires. L’amélioration de l’état de santé de la population passe également par une politique volontariste axée sur des actions au profit des publics les plus fragiles.
Les partenaires conventionnels conviennent ainsi de la nécessité de valoriser l’investissement des orthophonistes dans la prévention et le dépistage auprès des enfants, dans le suivi du handicap ou encore dans la surveillance des patients en sortie d’hospitalisation. Les partenaires conventionnels souhaitent également valoriser l’activité de bilan, dont le diagnostic orthophonique, et de rééducation afin de tenir compte de l’évolution des pathologies et de leur prise en charge, nécessitant un suivi particulier et des actes de technicité graduelle.
Pour répondre également aux attentes des patients pour un accès aux soins de qualité et d’une prise en charge en ambulatoire, l’assurance maladie et les représentants des orthophonistes libéraux conviennent de la nécessité de poursuivre dans la convention l’accompagnement des évolutions de la profession, le soutien aux pratiques de coopération efficientes et de conforter la place de l’orthophoniste dans la prise en charge coordonnée du patient avec les autres professionnels de santé.
Dans ce cadre, ils souhaitent favoriser les outils, les systèmes d’information et les conditions de travail permettant aux orthophonistes libéraux d’échanger avec les autres acteurs du système de santé pour assurer de manière efficiente la prise en charge coordonnée de leurs patients.
Le présent accord s’attache enfin à actualiser les conditions d’exercice des orthophonistes libéraux, simplifier les processus et les échanges entre ces professionnels et l’assurance maladie. Ce cadre négocié est un levier important d’accompagnement et de soutien, dans la durée, à la transformation des organisations et des pratiques.
Les dispositions du présent texte trouveront leur adaptation au fur et à mesure de l’évolution des textes régissant l’exercice professionnel.
La signature de la convention par les orthophonistes : garanties et obligations
La signature de la convention nationale par les orthophonistes libéraux permet :
– de garantir aux patients le remboursement des soins sur la base des tarifs conventionnels
– de garantir le libre choix de l’orthophoniste par le patient
– de garantir l’accès aux soins orthophoniques en agissant sur la répartition démographique des professionnels
– de garantir aux orthophonistes un cadre d’exercice
– adhérer au régime des Praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) : l’Assurance maladie prend en charge une partie des cotisation sociales en échange de l’engagement conventionnel.
En ce qui concerne la pratique professionnelle, l’orthophoniste s’engage à respecter les textes réglementaires (nomenclature), et législatifs (Code de la Sécurité sociale, Code de la Santé), textes à paraître (références professionnelles opposables).
Des procédures particulières sont décrites dans le texte conventionnel pour sanctionner ceux dont l’activité est déviante. Des sanctions pouvant aller jusqu’au déconventionnement pour la durée de la convention sont prévues en regard aux divers manquements prévus. Ces dispositions ne font pas obstacle au droit de poursuite des caisses devant les juridictions existantes, section des assurances sociales du conseil de l’ordre des médecins, procédure pénale.
Les commissions paritaires, nationale, régionales et départementales ont, entre autres fonctions, celle d’outils d’une maîtrise qui se veut médicalisée mais présente des aspects comptables indéniables. Le texte conventionnel comporte des dispositions particulières permettant d’isoler les activités qui paraissent incompatibles avec le respect des textes.
L’avenant 16 à la convention nationale prévoit le versement d’un forfait d’aide à la modernisation et informatisation du cabinet professionnel (article 29) versé annuellement au plus tard au 30 avril de l’année suivant l’année au titre de laquelle l’aide est versée, sous respect d’un certain nombre de critères vérifiés par l’assurance maladie au titre de l’année civile précédente (N-1). Son montant est de 490 euros.
Les critères sont les suivants :
– indicateur 1 : utiliser un logiciel métier certifié par la HAS, compatible DMP pour faciliter le suivi des patients et leur prise en charge coordonnée, et compatible avec le recours aux téléservices tels que l’applicatif ADRi
– indicateur 2 : être doté d’une version du cahier des charges SESAM -Vitale intégrant les derniers avenants publiés sur le site du GIE SESAM-Vitale au 31/12 de l’année N-1 par rapport à l’année de référence pour le calcul de la rémunération. L’objectif est que l’outil de facturation comporte les fonctionnalités les plus à jour et notamment celles simplifiant les échanges avec l’assurance maladie
– indicateur 3 : utiliser la solution SCOR pour la transmission à l’assurance maladie des pièces justificatives numérisées
– indicateur 4 : atteindre un taux de télétransmission en flux sécurisé supérieur ou égal à 70%, la télétransmission des données fiabilisant la facture et permettant de garantir des délais de paiement très courts
– indicateur 5 : disposer d’une adresse de messagerie sécurisée de santé (MSS).
Enfin, les orthophonistes impliqués dans la prise en charge coordonnée des patients pourront, à compter de l’année 2019, bénéficier d’une aide complémentaire de 100 €, s’ils participent à une équipe de soins primaires ou maison de santé pluri-professionnelle partageant un projet de santé commun ou à une communauté professionnelle territoriale de santé. Cette aide de 100€ s’ajoutera aux aides décrites dans l’ACI (Accord Cadre Interprofessionnel).
L’application de cette mesure dépend en grande partie des évolutions techniques que proposent les éditeurs de logiciel. Elles correspondent à un cahier des charges précis et ne sont pas toutes applicables dès à présent.
Pour accompagner la mise en œuvre de ces nouvelles dispositions, les partenaires conventionnels feront un suivi régulier notamment quant à la possibilité pour les orthophonistes de répondre à l’ensemble des critères précités. A l’occasion de ces points d’étape, les membres de la commission paritaire nationale (CPN) pourront décider, le cas échéant, de l’exclusion de certains critères pour le versement annuel de l’aide.